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Demande d'achat par déduction à la source - MONALI
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Pays
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Canada
Province
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Ontario
Québec
Adresse
Ville
Code postal
Téléphone
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Tél. résidence
---
Cellulaire
2
Transaction
Billet unique
100,00 $
/ l'unité
x
$
=
Sous-total :
Total :
$
Billet triple
250,00 $
/ l'unité
x
$
=
Sous-total :
Total :
$
Don au projet
Sous-total :
Total :
$
Total :
$
No. d'employé LOTO
Je confirme vouloir faire l'achat d'un billet par déduction à la source et être un employé du CISSS de l'Outaouais (obligatoire
Oui
Non
En combien de versement(s) désirez-vous faire l'achat de votre ou vos billets?
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1 versement
2 versements
5 versements
10 versements
20 versements
En remplissant ce formulaire et en choisissant le mode de paiement déduction à la source, j'accepte qu'on prélève le nombre de versements choisis plus haut sur ma paie.Je m'engage également à compléter mon engagement de paiement envers la Fondation Santé Gatineau dans l'éventualité ou je ne serais plus à l'emploi du CISSS de l'Outaouais.
---
Oui
3
Paiement
Montant TOTAL
0 $
Aucun mode de paiement disponible
Je désire un reçu fiscal.
SIREN
Forme juridique
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Numéro d'enregistrement de l'organisme :
10758 8477 RR0001
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